Zlecenie windykacji on-line

PROSIMY O WYPEŁNIENIE PONIŻSZEGO FORMULARZA CELEM ZGŁOSZENIA WIERZYTELNOŚCI DO WINDYKACJI

POLA OZNACZONE GWIAZDKĄ * SĄ OBOWIĄZKOWE.  

Nazwa firmy Wierzyciela:*
Adres firmy Wierzyciela:*
Kod pocztowy, Miasto:*
Numer NIP Wierzyciela:*
Osoba kontaktowa:*
E-mail do kontaktu:*
Numer telefonu i faksu:*
Dłużnik - nazwa firmy:*
Dłużnik - adres:*
Dłużnik - kraj:*
Numer NIP/Podatkowy dłużnika:
Kwota główna do windykacji:*
Waluta należności:*
Podstawa roszczenia (faktury, inne):
Telefon dłużnika:*
Faks dłużnika:
E-mail dłużnika:
Dodatkowe informacje:
Czy sprawa była przedmiotem windykacji w innej firmie (NIE/TAK):*
Jaki był rezultat poprzedniej windykacji:
Ile firm/kancelarii prowadziło dotychczas windykację:
Kod z obrazka:*