Firma - Wierzyciel:

Imie, nazwisko i tel. kontaktowy: 

Nazwa firmy dłużnika:

Kraj siedziby dłużnika:

Kwota zadluzenia: Należy podać kwotę i walutę

Data wystawienia faktury (najstarszej):

Czy roszczenie jest bezsporne (wpisać TAK lub NIE):
Informujemy, że przyjmujemy sprawy bezsporne - wszelkie postępowania reklamacyjne na wniosek dłużnika muszą być zakończone i udokumentowane.

Dalszy opis lub komentarz: tu proszę wpisać inne okoliczności, np. czy sprawa była już przedmiotem postępowania windykacyjnego w innej firmie, czy były częściowe płatności, czy istnieje korespondencja z dłużnikiem, czy zapadł w sprawie wyrok lub czy toczyła się już egzekucja itp.

E-mail: